Lastmeter

Inleiding

De lastmeter is een hulpmiddel om aan te geven of u klachten ervaart en zo ja, welke klachten. De antwoorden die u hierbij aangeeft, worden met u besproken en kunnen een aanleiding zijn om u door te verwijzen naar een hulpverlener.

Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en/of zorgen? Omcirkel het getal op onderstaande thermometer dat het beste samenvat hoeveel u de afgelopen week, inclusief vandaag, last heeft gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied.

Probleemlijst

Wilt voor onderstaande gebieden aangeven of u de afgelopen week, inclusief vandaag, hier moeite mee hebt gehad of problemen hebt ervaren.
Wilt u bij elke vraag aankruisen wat van toepassing is.

Ja	Nee
		Praktische problemen
▢	▢	zorg voor kinderen
▢	▢	wonen/huisvesting
▢	▢	huishouden
▢	▢	vervoer
▢	▢	werk/school/studie
▢	▢	financiën
▢	▢	verzekering

		Gezins-/sociale problemen
▢	▢	omgang met partner
▢	▢	omgaan met kinderen
▢	▢	omgaan met familie/vrienden

		Emotionele problemen
▢	▢	greep hebben op emoties
▢	▢	herinneren van dingen
▢	▢	zelfvertrouwen
▢	▢	angsten
▢	▢	neerslachtigheid/somberheid
▢	▢	spanning
▢	▢	eenzaamheid
▢	▢	concentratie
▢	▢	schuldgevoel
▢	▢	controleverlies

Ja	Nee
		Religieuze/spirituele problemen
▢	▢	zin van het leven/levensbeschouwing
▢	▢	vertrouwen in God/geloof

		Lichamelijke problemen
▢	▢	uiterlijk
▢	▢	veranderde urine-uitscheiding
▢	▢	verstopping/obstipatie
▢	▢	diarree
▢	▢	eten
▢	▢	opgezwollen gevoel
▢	▢	koorts
▢	▢	mondslijmvlies
▢	▢	misselijkheid
▢	▢	droge, verstopte neus
▢	▢	pijn
▢	▢	seksualiteit
▢	▢	droge, jeukerige huid
▢	▢	slaap
▢	▢	benauwdheid
▢	▢	duizeligheid
▢	▢	praten
▢	▢	smaakvermogen
▢	▢	verandering in gewicht
▢	▢	tintelingen in gewicht
▢	▢	tintelingen in handen/voeten
▢	▢	wassen/aankleden
▢	▢	dagelijkse bezigheden
▢	▢	moeheid
▢	▢	conditie
▢	▢	spierkracht

Ga verder met de vragenlijst op de achterzijde.

Andere problemen

...................................................................................................................................................................

Zou u met een deskundige willen praten over uw problemen?

▢ Ja

▢ Misschien

▢ Nee