Raaklijnen juni 2013

Klinische Conférence

 

Op een mooie voorjaarsdag aan het begin van de week, wisten in totaal 45 huisartsen, cb-artsen en specialisten, zich vrij te maken om de Klinische Conférence ‘Cardiologie bij kinderen’ bij te wonen. Hieronder volgt een korte samenvatting van de klinische Conférence.

Hartgeruis

Kinderarts Richard Droog, met cardiale bekwaamheden, hield de interactieve voordracht ‘Wat ruist daar?’. Hoe herkennen we het onschuldige geruis?

Enkele wetenswaardigheden uit zijn presentatie:

  • 70% van de kinderen jonger dan 16 jaar heeft een hartgeruis
  • 90% van deze kinderen heeft een onschuldig geruis
  • 20-25% van het totaal aangeboren hartafwijkingen betreft een VSD

Onschuldige geruisen en hun kenmerken:

  1. Aorta ejectiegeruis
  2. Art. mamaria geruis
  3. Perifere pulmonalisstenose
  4. Pulmonalisuitdrijving geruis
  5. Still geruis
  6. Supraclaviculair geruis
  7. Venous hum

Sjabloon van kindercardiologisch onderzoek:

  • Anamnese
    Perinataal, duur van het hartgeruis, doorgemaakte ziektes, specifieke klachten: cyanose, tachy- of dyspnoe, vermoeidheid, slecht groeien, zweten bij inspanning, koude voeten, hoofdpijn, beperkte inspanningsintolerantie, pre cordiale pijn bij inspanning, recidiverende lagere luchtweginfecties.
  • Familieanamnese
  • Inspectie
    Dysmorfieën, cyanose, trommelstokvingers, horlogeglasnagels, bleekheid, tachypnoe, dyspnoe, voussurecardiaque
  • Auscultatie in liggende houding
    Kenmerken onschuldig versus pathologisch geruis
  • Palpatie
    Pulsaties, huiddoorbloeding, centraal veneuze druk, thrills, ventrikel puls, hepatomegalie
    Wanneer een geruis gehoord wordt:
    1. Systolisch of diastolisch?
    2. Uitdrijvingskarakter (ruitvormig) of lek (bandvormig)?
    3. Waar is het het luidst?
    4. Hoe luidt is het geruis? Graad 1 - 6
    5. Is er specifieke voortgeleiding?
    6. Hoe zit het met de luidheid en splijting 2e toon?
    7. Wat is het karakter van het geluid? (schavend, toonvormend)

Een levendige discussie voltrok zich rondom de volgende vragen:

  1. Een kind met een hartgeruis dient een volledig lichamelijk onderzoek te krijgen?
  2. Kunt u bij een onschuldig hart geruis de ouders geruststellen?
  3. Om geruisen te herkennen moet je geoefend blijven, toch weer kraamvisites afleggen? Om een ziek kind te herkennen moet je veel gezonde kinderen hebben gezien.
  4. Bij een hartgeruis altijd een echo geindiceerd? Gebruik je gezond verstand, kunst en kunde, continuïteitszorg, blijf een kind vervolgen, geen eenduidig beleid, gebruik elkaars ervaring, netwerk.

Opmerkelijkheden:

  1. Ouderlijke angst was na consultatie van de kindercardioloog significant minder bij alle ouders, ook bij ouders met kinderen met een pathologisch geruis
  2. Er was een duidelijke correlatie tussen ouderlijk begrijpen en ouderlijke angst.
  3. Best te onderscheiden: onschuldig geruis en VSD
  4. De onderlinge auscultatoire bevindingen van schoolartsen verschillen aanmerkelijk van elkaar

Syncope

Claudia van den Camp was de tweede spreker. Zij is eveneens kinderarts met cardiale bekwaamheden. Zij hield een interactieve voordracht over ‘Syncope: Cardiaal or not cardiaal’?

Enkele wetenswaardigheden uit haar presentatie:

  • Syncope/onwel worden: frequent voorkomende klacht
  • Syncope is een symptoom, de onderliggende oorzaak is een plotse cerebrale hypoperfusie, zelflimiterend verlies van bewustzijn, ontstaat vrij plotseling, herstel doorgaans volledig en snel.
  • Niet-syncopaal
    Insulten, TIA/CVA, neuropsychiatrische aanvallen bijvoorbeeld corversie

Onderscheidende clues:

  1. Omstandigheden: rust/inspanning, bijzondere taken
  2. Prodromen: zwart voor de ogen/ palpitaties
  3. Eerder gehad/cardiale voorgeschiedenis
  4. Duur, start en einde.
  5. Bijkomende klachten: trekkingen, tongbeet, urineverlies
  6. Familieanamnese: aangeboren afwijkingen, ritmestrook, plotse hartdood (jong)
  7. Intoxicaties, medicatie
  8. Lichamelijk onderzoek: hartritme, pols, longauscultatie, RR, letsels o.a. tongbeet, haematomen
  9. Aanvullend onderzoek: ECG / ritmestrook, lab: anaemie
    2e lijn: Holter, ergometrie, HUT test / TILT test, EFO, Event-recorder, Implanteerbare looprecorder

Classificatie van syncope:

  1. Reflex syncope: vasovagaal, na stimulatie sinus caroticus, situationeel optredend na mictie, hoesten en defaecatie
  2. Orthostatische hypotensie
  3. Hartritmestoornissen: bradycardie of tachycardie
  4. Structurele hartziekte of cardiopulmonaal; acute ischaemie, AP, longembolie

Hartritmestoornissen met syncope bij kinderen:

  1. LQTS
  2. WPW syndroom
  3. Brugada syndroom
  4. Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie
  5. AV-block: 2e gr Mobitz, of 3e gr AV-block post cardiochirurgie
  6. Pacemaker dysfunctie

Adviezen bij syncope:

  1. Uitleg en geruststelling prognose
  2. Vermijden van omstandigheden die uitlokkend zijn
  3. Wijzigen medicatie
  4. Isometrische spieroefeningen / voldoende vocht en zout-intake

Andere behandelopties:

Afhankelijk van onderliggend probleem: pacemaker, ICD, Ablatie

Take home message:

  1. Syncope: bepaal pluis of niet-pluis; bij twijfel niet-pluis ->verwijzen
  2. Kenmerken cardiale syncope: anamnese, anamnese,  herken de clues!!  Geen prodromale verschijnselen, positieve familie anamnese.