Aanbevelingen en verbeteringen

Nagenoeg elk onderzoeksrapport, ongeacht of de conclusie is dat het een calamiteit betrof of niet, kan aanbevelingen of verbetersuggesties bevatten die de calamiteitencommissie op basis van haar onderzoek heeft geformuleerd. Deze worden aangeboden aan de raad van bestuur, die besluit wat hiermee te doen.
De praktijk wijst uit dat bijna alle aanbevelingen en suggesties door de RvB worden overgenomen. Dit betekent in praktijk dat de RvB deze onder de aandacht brengt van de betreffende specialismen/afdelingen met het verzoek om daar op korte termijn op te reageren c.q. vervolg en inhoud aan te geven. Op deze wijze kan van een (mogelijke) calamiteit worden geleerd, herhaling worden voorkomen en de kwaliteit en veiligheid van zorg worden behouden en mogelijk verbeterd.

De aard van de aanbevelingen is divers. Vaak betreft het:

• het aanscherpen van bestaande procedures: een calamiteit heeft dan aan het licht gebracht dat daar nog een leemte in zat;
• het opnieuw onder de aandacht brengen van eerder gemaakte afspraken: uit de analyse van de calamiteit blijkt bijvoorbeeld dat afspraken niet of onvoldoende bekend of nageleefd zijn, waardoor zich een calamiteit (mede) heeft kunnen voordoen;
• de oproep tot (betere) afstemming, overdracht en communicatie tussen specialismen en het borgen hiervan.